A relação médico-doente

Pedro Pita Barros Professor Catedrático da Nova School of Business da Universidade Nova de Lisboa

Mais acesso a informação pelo doente não significa que haja mais conhecimento, até porque a informação pode não ser exacta. Mas, inevitavelmente, esse maior acesso a informação por parte do doente molda e determina as suas expectativas. Acresce que essas expectativas são geradas, em Portugal, num ambiente em que é dominante a ideia do Estado protector. Este ambiente leva a que o cidadão exija acesso a todas as tecnologias, exija que o médico, a Medicina, lhe resolva todos os problemas.

«Quem nos trata da saúde?» é o tema do debate Fronteiras XXI de dia 14 de Março na RTP3.

 

Uma das transformações que silenciosamente tem tido lugar é a relação médico-doente. Esta é uma relação especial e reconhecida como tal desde sempre no exercício da Medicina. É uma relação que assenta, por um lado, no maior  conhecimento do médico sobre como avaliar e decidir o que fazer em cada situação, e, por outro lado, na fragilidade do doente nesse momento de necessidade.

Perante o maior conhecimento do médico, seja a interpretar os sinais do doente, seja a determinar o que fazer, o doente delega nele escolher o tipo de intervenção, esperando que o médico tome a mesma decisão que o doente tomaria se tivesse o conhecimento do médico. A ética médica procura levar a que a prática da Medicina se aproxime desta visão. Procura evitar o aproveitamento da situação de fragilidade do doente. A transformação nesta relação médico-doente tem ficado a dever-se a três grandes aspectos:

Primeiro aspecto, é uma relação que passou, em muitas circunstâncias, de uma relação a dois para uma relação a três. A partir do momento em que existem mecanismos de protecção contra a despesa financeira a ser feita pelo doente, quem paga os cuidados de saúde quer ter uma palavra a dizer. Tal é verdade quer no caso do Serviço Nacional de Saúde (seguro público) quer no caso de seguradoras (seguro privado). O segundo aspecto é a tecnologia crescente, e a velocidade com que surgem  novidades neste campo. O terceiro aspecto é o conhecimento crescente do doente, que gera expectativas mas também «falso conhecimento».

Olhando com maior pormenor para cada um destes aspectos, o mais antigo conflito reconhecido na relação médico-doente é o financeiro: o que o doente pagava era o que o médico recebia. Contudo, com o desenvolvimento de  sistemas de protecção financeira dos doentes, quem paga ao médico passou a ser outra entidade, normalmente chamada terceiro pagador. Esta entidade pode ser o Serviço Nacional de Saúde, uma companhia de seguros ou uma associação mutualista, por exemplo. No momento de utilizar cuidados de saúde, nesta nova relação a três, o doente e o médico deixam de ter qualquer conflito relacionado com a despesa realizada. A percepção do doente sobre os custos dos cuidados de saúde que recebe é difusa e com pouca ou nenhuma relação com o que paga nesse momento. É fácil o doente e o médico concordarem em que se «gaste o que for preciso», mesmo que isso tenha pouco ou quase nenhum impacto na saúde do doente. Mas como alguém tem de pagar, essa entidade, o terceiro pagador, reclama crescentemente um papel na determinação da despesa, seja discutindo custos e preços, seja procurando influenciar a utilização de cuidados de saúde. No caso de um Serviço Nacional de Saúde financiado solidariamente por impostos, esse papel do terceiro pagador pode envolver uma exigência social de que a ética médica reconheça, no exercício da Medicina, que existem recursos limitados. Recursos que, sendo gastos numa situação, são menores para serem usados noutros casos.

A intervenção do terceiro pagador pode envolver uma revisão da prática clínica, ou até um sistema de autorizações prévias para determinadas intervenções (como sucede em vários contratos de seguros de saúde). A forma como se equilibra o papel de quem paga com a relação médico-doente é uma das mudanças na relação médico-doente em relação ao passado. As tensões económico-financeiras que surgem com a presença do terceiro pagador não são fáceis de gerir pela ética médica tradicional. Esta dava resposta à tensão económica mais básica da relação médico-doente, em que o médico poderia, pelo seu conhecimento, aproveitar-se da fragilidade do doente.

Mas a presença de uma terceira entidade tende a fazer com que a relação médico-doente se aproxime mais de uma relação comercial típica de outros contextos. A criação de normas de orientação clínica é um dos elementos que são associados a uma tentativa de reduzir a variabilidade da prática clínica, o que implica consequências para a saúde dos doentes quando não é seguida a melhor prática clínica conhecida. Apesar desse efeito positivo, as normas de orientação clínica podem acarretar o efeito perverso de afastar o médico do seu julgamento sobre cada situação concreta e limitar-se a respeitar um manual de operações, perdendo parte do carácter humanista que a relação médico-doente deve supostamente possuir. É preciso encontrar um novo equilíbrio na relação médico-doente que acolha a presença do terceiro pagador.

A segunda grande transformação decorre da cada vez maior importância da tecnologia como substituto do conhecimento por via de observação directa do doente. A panóplia de meios de diagnósticos postos à disposição do médico leva a uma maior intensidade tecnológica do diagnóstico, que tem como contraponto um menor conhecimento por observação do doente. Contudo, mais tecnologia usada não é equivalente a maior proximidade ao doente. O recurso a meios complementares de diagnóstico não substitui todo o conhecimento que pode ser obtido com uma relação mais próxima do médico ao doente.

O terceiro elemento é o crescente conhecimento e acesso a informação sobre saúde e opções terapêuticas que os cidadãos têm hoje. Mais acesso a informação não significa que haja mais conhecimento, até porque a informação pode não ser exacta. Mas, inevitavelmente, esse maior acesso a informação por parte do doente molda e determina as suas expectativas. Acresce que essas expectativas são geradas, em Portugal, num ambiente em que é dominante a ideia do Estado protector. Este ambiente leva a que o cidadão exija acesso a todas as tecnologias, exija que o médico, a Medicina, lhe resolva todos os problemas. E quando essas expectativas não são cumpridas, a tentação de recorrer à disputa jurídica, à litigância, é cada vez mais clara e presente. Exemplo dessa expectativa dos cidadãos é o desejo de sair do gabinete do médico com algo mais do que recomendações de descanso e deixar o tempo resolver, sobretudo quando se pagou dez ou vinte euros. (…) Dentro das expectativas do doente deve-se incluir hoje o desejo de maior comunicação por parte do médico, que se não for obtida dessa forma irá ser procurada noutros lugares.

A relação médico-doente não é automática nem imediata. Tem de ser construída e isso requer tempo, requer saber ouvir e saber falar com o doente no ritmo próprio. Tempo esse que é um recurso escasso e pelo qual competem as múltiplas actividades desenvolvidas pelo médico. A este respeito, é reveladora uma recente afirmação de um médico, João Lobo Antunes, que escreveu «o médico tem menos tempo para ouvir (há um estudo que revela que o médico tende a interromper o discurso do doente em média dezoito segundos depois de ele começar).» (João Lobo Antunes, A Nova Medicina, 2012, Fundação Francisco Manuel dos Santos)

(…)

Por fim, os contextos contratuais e financeiros de médicos e doentes afectam os respectivos comportamentos e consequentemente afectam a relação entre o médico e o seu doente. Num contexto financeiro em que o médico tem mais remuneração quanto mais vezes atender o doente, a tentação será em caso de dúvida pedir para o doente regressar em breve, por exemplo. Por seu lado, o doente, se nada pagar, tenderá a procurar o médico de forma bastante frequente, mesmo que clinicamente tal não seja justificado. Dessa forma utiliza excessivamente um recurso escasso, o tempo do médico, além dos fundos destinados a pagar esse tempo, sem efeitos práticos na sua saúde.

É de referir, contudo, que nem todos os incentivos económicos são perversos.

Tome-se novamente o sistema em que se paga por cada acto realizado. Se forem acções de vacinação, este sistema leva à realização de mais actos por parte de quem recebe nesta relação de pagamento. Mas a duplicação de actos na mesma pessoa é improvável. Dificilmente uma pessoa será vacinada duas vezes contra a mesma doença. Logo, a realização de mais actos tem de corresponder a vacinar mais pessoas. E, neste exemplo da vacinação, o objectivo de abranger o maior número de pessoas é claro e desejável. Ou seja, o incentivo económico que é dado pelo sistema de pagamento é o desejável do ponto de vista da sociedade: vacinar o maior número de pessoas possível.

Em suma, a relação médico-doente não vai desaparecer, vai transformar-se e está a transformar-se. Para se perceber essa transformação, os caminhos que pode tomar e como será no final, é preciso reconhecer como esta relação se constrói e em que contexto se estabelece. A relação médico-doente exige tempo com o doente. Este que é cada vez mais detentor de informação mas não necessariamente de conhecimento que lhe permita decidir de forma adequada. Mas essa informação, que o doente recolhe junto de outras fontes que não o médico, ajuda a moldar as expectativas e exigências do cidadão relativamente à intervenção médica.

O médico tem, por seu lado, de reconhecer que a «fuga» para a utilização permanente e intensiva de tecnologia nem sempre contribui para a construção dessa relação com o doente. De igual modo, o médico não pode ignorar as implicações da partilha da atenção do doente com outras profissões de saúde, dentro do âmbito de intervenção de cada uma. Todos estes aspectos se inserem num quadro financeiro e económico no qual uma terceira entidade pagadora de cuidados de saúde quer ter voz activa e em que diferentes formas de organizar a prestação de cuidados de saúde influencia a possibilidade e a intensidade da relação médico-doente.

Estando assim em curso uma transformação da relação médico-doente, é crucial acompanhar e se necessário originar intervenções que assegurem a manutenção dos princípios essenciais para um bom funcionamento do sistema de saúde, que garantam a melhor saúde possível das pessoas, dentro do quadro de recursos disponíveis na sociedade. A (re)transformação da relação médico-doente não é algo que necessariamente envolva custos elevados. Pode apenas re- querer imaginação e compreensão mútua dos diferentes papéis que são pedidos a cada uma das partes.

Elementos cruciais nesta relação são o respeito, a confiança, o humanismo, a compaixão, uma comunicação adequada. Estes elementos não são passíveis de serem incluídos em sistemas de pagamento financeiro nem são adquiríveis monetariamente (não se compra confiança ou  compaixão num supermercado ou numa loja).

Não perca: «Quem nos trata da saúde?», dia 14 de Março às 22h na RTP3.

NOTAS

Excerto do livro de Pedro Pita Barros ‘Pela sua Saúde’, editado pela Fundação Francisco Manuel dos Santos